Aïkido Aubervilliers · document à imprimer

Aïkido AubervilliersDojo Michigami · club affilié FFAAA

41 rue Lécuyer, 93300 Aubervilliers
aikido.aubervilliers@gmail.com · 06 86 59 57 63
Saison 2026-2027

Bulletin d'inscription

À remettre complété et signé au club, avec les pièces demandées. 1^re inscription Renouvellement

Le pratiquant

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Sexe

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

E-mail

N° de licence FFAAA (si déjà licencié)

Grade actuel

Responsable légal (pour les mineurs)

Nom et prénom

Lien

Téléphone

E-mail

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom et prénom

Téléphone

Cours suivis

Jour	Horaire	Public	Dojo
Lundi	17h30 – 18h30	Enfants	Stade André Karman, 15/19 rue Firmin Gémier
Lundi	18h30 – 20h00	Adultes	Stade André Karman
Mercredi	17h00 – 18h00	Enfants	Dojo Manouchian, 41 rue Lécuyer
Mercredi	18h00 – 19h00	Ados	Dojo Manouchian
Mercredi · samedi · dimanche	19h – 21h · 10h – 11h30 · 10h – 12h	Adultes	Dojo Manouchian

Cotisation annuelle (licence FFAAA et assurance comprises)

Enfants (jusqu'à 13 ans) : 130 € Ados (14 à 17 ans) : 150 € Étudiants (sur justificatif) : 240 € Adultes : 320 €

Règlement : Chèque à l'ordre d'Aïkido Aubervilliers Espèces Pass'Sport Autre : ________ en 1 2 3 fois

Cours au forfait ou à l'unité : nous consulter. · 10 % de remise sur une 1^re adhésion sur présentation du flyer du club.

Pièces à joindre

Certificat médical d'aptitude à la pratique de l'aïkido, ou attestation du questionnaire de santé selon les règles FFAAA 1 photo d'identité (nouveaux adhérents) Autorisation parentale (mineurs)

Droit à l'image

J'autorise Je n'autorise pas Aïkido Aubervilliers à utiliser, à titre gratuit, les photos et vidéos prises lors des activités du club (site internet, réseaux sociaux du club, affiches, flyers).

Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et des garanties d'assurance liées à la licence FFAAA.

Fait à ______________________, le ____ / ____ / ________

Signature du pratiquant ou du responsable légal

Cadre réservé au club : Montant reçu ________ € · Mode ________ · Licence saisie le ____ / ____ · Certificat Photo

Aïkido Aubervilliers · association loi 1901 · RNA W932003705 · les données recueillies servent uniquement à la gestion des adhésions et de la licence fédérale.