Pour le renouvellement de la licence d'un pratiquant majeur (modèle « QS-SPORT », Cerfa n° 15699*01).
Ce questionnaire est personnel. Répondez par OUI ou par NON à chaque question.
| Durant les 12 derniers mois | Oui | Non |
|---|---|---|
| 1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? | ||
| 2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | ||
| 3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | ||
| 4. Avez-vous eu une perte de connaissance ? | ||
| 5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? | ||
| 6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | ||
| À ce jour | ||
| 7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? | ||
| 8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | ||
| 9. Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? |
Je soussigné(e) ____________________________________, atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé QS-SPORT pour la saison 2026-2027.
Le questionnaire reste confidentiel : seule l'attestation est remise au club.
Pour tout pratiquant de moins de 18 ans (inscription ou renouvellement). Questionnaire officiel fixé par l'arrêté du 7 mai 2021 (annexe II-23 du Code du sport) : il remplace le certificat médical.
À remplir par l'enfant, avec l'aide de ses parents. Réponds par OUI ou par NON à chaque question.
| Depuis l'année dernière | Oui | Non |
|---|---|---|
| 1. Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? | ||
| 2. As-tu été opéré(e) ? | ||
| 3. As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? | ||
| 4. As-tu beaucoup maigri ou grossi ? | ||
| 5. As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? | ||
| 6. As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé ? | ||
| 7. As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? | ||
| 8. As-tu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? | ||
| 9. As-tu beaucoup de mal à respirer après un effort ? | ||
| 10. As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? | ||
| 11. As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? | ||
| 12. As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? | ||
| Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) | Oui | Non |
| 13. Te sens-tu fatigué(e) ? | ||
| 14. As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? | ||
| 15. Sens-tu que tu as moins faim, que tu manges moins ? | ||
| 16. Te sens-tu triste ou inquiet(e) ? | ||
| 17. Pleures-tu plus souvent ? | ||
| 18. Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? | ||
| Aujourd'hui | Oui | Non |
| 19. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? | ||
| 20. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? | ||
| 21. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? | ||
| Questions à faire remplir par les parents | Oui | Non |
| 22. Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? | ||
| 23. Êtes-vous inquiet(e) pour son poids ? Trouvez-vous qu'il/elle se nourrit trop ou pas assez ? | ||
| 24. Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin (examens prévus à 2, 3, 4 et 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans) ? |
Je soussigné(e) ____________________________________, agissant en qualité de père, mère ou représentant légal (rayer les mentions inutiles), atteste avoir renseigné ce questionnaire conjointement avec l'enfant désigné ci-dessus, et que chacune des rubriques a donné lieu à une réponse négative (NON).
Le questionnaire reste confidentiel : seule l'attestation est remise au club. Référence : arrêté du 7 mai 2021 (annexe II-23 du Code du sport).